懷孕期間的先天性感染(TORCH) 之先天性弓漿蟲感染 (toxoplasmosis in pregnancy)

為什麼會提到這個困難複雜又深奧的主題呢?

一大清早去產房開刀的時候，剛好有學妹問到，但是孕期的先天性感染真的是很複雜阿，TORCH每項都要很清楚實在是太困難了~

於是乎就產出了這篇專門針對弓漿蟲的衛教文啦~

關於弓漿蟲檢測

Q1: 備孕期間有需要做弓漿蟲檢測嗎? 

備孕期間感染導致先天性弓漿蟲感染的機率非常非常低，因此針對備孕期間是否有需要檢測目前並無建議。

驗了如果發現自己處於急性感染期，頂多先接受藥物治療。

至於急性感染弓漿蟲多久之後才適合懷孕? 目前也無法有定論，保守的專家建議隔半年再懷孕。

Q2: 懷孕時期每個人都要檢驗嗎?

至於懷孕後，是不是每個人都應該要普篩呢?

弓漿蟲在台灣並不是盛行率太高的感染，因此普篩目前並不建議。

臨床上建議有感染風險(養貓或是常吃生食)，或是有超音波異常發現 (如顱內鈣化點、水腦、胎兒水腫、肝脾腫大、胎盤厚度增加等)懷疑先天性感染的患者再進行檢驗。

Q3:如何診斷?

初步篩檢通常檢驗IgG和IgM。

急性感染一週後，IgM會被驗出，但是有可能持續幾個月甚至幾年。因此需要合併IgG系列追蹤才有辦法判斷是否為近期感染。

急性感染後兩週，IgG會上升，在6-8週達到最高峰；之後只要曾經感染過，就都會驗到IgG。

#IgM(+), IgG(+): 近期感染或是曾經感染過。

-> 通常會隔四到六週再驗一次，如果IgG有持續上升(上升四倍以上)，則懷疑為近期感染。

-> 和初次診斷至少隔四到五周以上，再考慮抽羊水PCR來檢驗胎兒是否有感染。

(和CMV巨細胞病毒感染一樣，通常建議間隔四五週且超過17-18週以後再抽羊水較有意義，太早抽有可能驗不到。)

(抽取臍帶血反而沒有羊水準確，而且需要更大週數才有辦法進行)

(文獻指出，羊水寄生蟲的數量和嚴重程度有正相關)

#IgM(+), IgG(-): 急性感染的非常早期，或是偽陽性。

#IgM(-), IgG(+): 曾經感染過，有產生抗體。

#IgM(-), IgG(-): 沒有被感染過。

Q4:是否有除了IgG和IgM以外的輔助檢驗方式?

有，和巨細胞病毒一樣，檢驗親和力(avidity test)。高親和力表示距離感染時間至少四個月以上，排除近期感染，孕婦們就比較不用擔心。

關於孕期感染弓漿蟲

Q1: 孕期弓漿蟲感染需要治療嗎?

目前無統一的臨床指引建議。

有一說是接受藥物治療可能會減低垂直傳染率，減少嚴重的症狀還有後期神經學的症狀症狀，甚至對於眼睛的症狀也可以有所改善，但是並沒有大型且足夠的臨床試驗證據。

治療藥物的選擇: 孕婦第一孕期可以使用Spiramycin來預防垂直感染 (目前沒有證實有致畸胎性)，14-16週(或是18週之後)之後由於垂直傳染率增高，可以換成Pyrimethamine-sulfadiazine (懷孕分級C)(Pyrimethamine在第一孕期不建議使用是因為致畸胎性)。

Q2: 孕期感染弓漿蟲，胎兒就一定會受到感染嗎?

如果在懷孕期間初次感染弓漿蟲，可能會造成先天性感染。但並不是驗到懷疑弓漿蟲感染，胎兒就一定會感染到(感染率約30-40%)。 

Q3: 胎兒和孕婦感染弓漿蟲的症狀?

孕婦本人不一定會有症狀，胎兒出生後也不一定會有症狀(75%出生時是沒有症狀的)。

如果在孕期就發現超音波異常(如腦室擴大等)，通常出生後的症狀會比較明顯，預後差。

#屬於較嚴重的症狀包含: 神經學症狀(癲癇、小頭症、大頭症、水腦、腦部鈣化點)、眼部症狀(脈絡膜視網膜炎、小眼症等)、胎兒生長遲滯、肝脾腫大、黃疸、全身性淋巴腫大、貧血、心肌炎、紅疹。

因此有一個典型的congenital triad: 包含了水腦，顱內鈣化點，脈絡膜視網膜炎 (看到有這些八成都會有感染)

而無症狀或輕症的感染者有的數年後還是會有神經功能缺損、智力障礙以及視覺和聽覺障礙。

Q4: 初期和後期感染弓漿蟲，有甚麼差異?

初期感染到弓漿蟲，傳染給胎兒的比例低(10-15%)，但初期一旦被感染通常症狀都較嚴重。

後期感染到弓漿蟲，傳染給胎兒的比例較高(60-90%)，但是被感染後的症狀通常都較輕微或無症狀，但數年後可能會出現一些後遺症，如視力或是心智發展的問題。

Q5: 哺乳期間感染弓漿蟲，還能餵母奶嗎?

可以，能夠穿透進入母乳的量非常非常的低，因此目前建議可以繼續餵母奶。

關於弓漿蟲感染和影像學的檢查

Q1: 產前超音波可能會有的發現?

顱內鈣化點，腦室擴大，肝臟鈣化點，胎兒生長遲滯，胎盤過厚...等這些都是先天性感染常見的胎兒異常。

超音波異常平均在感染後七週後才會出現。

Q2: 胎兒MRI的應用

胎兒MRI對於第三孕期的腦部構造有一定的解析度(超音波可能會因為骨骼鈣化而沒辦法看清楚腦部構造)，另外對於腦部發展程度也可以有較佳的判斷。

近期文獻也有案例報導，經由胎兒MRI除了看到懷疑先天性弓漿蟲感染的胎兒有腦部異常之外，眼球脈絡膜和視網膜的剝離，也間接指出胎兒脈絡膜視網膜炎。

如何預防弓漿蟲感染

Q1: 弓漿蟲感染來源一定是貓咪嗎?

並不是，不能把弓漿蟲感染全歸因到處理貓糞身上。

其他還有生食，土，或是被感染的水源也都會。所以我們會建議孕婦盡量不要生食是有理由的~

因此曾經有案例是我們問了所有詳細病史，都找不到明顯原因，推斷可能是因為某次吃了不清潔的生菜沙拉才有可能導致感染。

Q2: 貓奴們懷孕時該怎麼辦?

當然清潔貓砂這件事能給伴侶處理就盡量交給別人代勞囉~

自己在處理貓砂還有環境時，最好戴上手套，清潔後要洗手。

如果家裡有花園的，在翻土/處理花園事務時也戴上手套，因為怕土壤裡有未知是否被汙染的部分。

還有，外面的野貓不要摸!

這篇謹獻給各位貓奴們~祝各位備孕還有懷孕順利!

*參考資料實在太多了，不過看到一篇非常詳盡的醫療同仁們可以參考: 

Ellie J. C. Goldstein and others, Management of Toxoplasma gondii Infection during Pregnancy, Clinical Infectious Diseases, Volume 47, Issue 4, 15 August 2008, Pages 554–566