胎兒超音波 - Echogenic bowel相關文獻之整理

被颱風勒令休息的下午，來寫寫文章還債

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目標要探討: 

腸子看起來比較亮，到底代表甚麼意義? 現在還要做哪些檢查?

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這是個很大的課題，今天首先要先從所謂的「超音波軟指標」說起。

簡單來說，超音波軟指標是以前為了增加唐氏症診出率所出現的一個東西，像是心臟的小白點、腸子比較亮等，以前的統計學發現如果有出現這類軟指標，發現唐氏症的機率也會比較高。

不過，近年來cell-free DNA (也就是NIPT/NIPS)這類檢查越來越進步，對於唐氏症的診出率比這些超音波發現高太多，因此軟指標的角色開始改變。

最近10月SMFM才在AJOG更新了對於超音波軟指標的建議，大家有興趣可以去念一下

文章連結: 

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002937821007468

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以下重點簡單整理:

1. 如果這個胎兒只有發現「單一」個軟指標，且沒有合併其他胎兒異常，媽媽有做NIPT且是低風險，不建議一定要抽羊水診斷。

2. 如果這個胎兒只有發現下列某種「單一」個軟指標(心臟小白點、腸子比較亮、腿骨較短、肱骨較短)，則不會建議一定要直接抽羊水做診斷，可以先考慮做篩檢性質的檢查 (如NIPT或是第二孕期唐氏症篩檢)。如果NIPT是低風險，則不需進一步做羊膜穿刺。

3. 如果這個胎兒只有發現下列某種「單一」個軟指標(頸部透明帶過後、無鼻骨)，則可考慮做篩檢性質的檢查 (如NIPT或是第二孕期唐氏症篩檢)或是診斷性的羊膜穿刺。

4. 如果這個胎兒只有發現脈絡叢囊腫(CPC)，則要考慮T18的風險，可以選擇篩檢性質的檢查(如NIPT或是第二孕期唐氏症篩檢)。

5. 如果這個胎兒只有發現腸子比較亮，建議檢察cystic fibrosis、CMV和第三孕期追蹤胎兒生長。

6. 如果這個胎兒只有發現單一臍動脈，則不用做進一步篩檢，但第三孕期要追蹤生長狀況。

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所以通常發現一個超音波軟指標，並不一定會做到侵入性的檢查 (羊膜穿刺)。

但是當我們選擇了侵入性檢查，除了傳統的染色體核型分析karyotyping (超過34歲國建署有補助的那個檢查)，還有基因晶片microarray (必須自費)這個檢查可以做。

只是基因晶片在超音波軟指標的族群裡面到底扮演多重要的角色? 陸陸續續有統計資料出來。

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這有一篇中國的統計資料 (雖然是對岸但還是發表在AJOG阿~)

他們統計了2466個胎兒，同時發現有超音波軟指標並且都有做晶片檢查，發現針對「單一」個軟指標的個案要發現染色體異常這件事並沒有太大的幫助。

主要是針對「多項」軟指標和「腿骨短」這兩個族群，晶片會發現有致病異常點位的機會較高。

參考文章: 

https://www.ajog.org/article/S0002-9378(20)31269-2/fulltext

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這篇要進入正題，就是「腸子亮」到底會怎樣呢?

我們醫學上的術語，叫做echogenic bowel。也就是超音波底下屬於高回音性質的腸子 (超音波低回音是黑色，高回音是白色->這樣比較好區分)，大概1-2%的胎兒在第二孕期會有這樣的發現。

為什麼看起來會比較亮? 通常和腸子蠕動較慢相關。胎兒吞下羊水(或是早期出血的血水)之後，若腸子蠕動也不好，腸壁會變厚，超音波底下看起來就變亮。因此腸子亮要想到是否腸阻塞、腸子破裂、早期出血。

以往看到這樣的echogenic bowel，除了詳細的超音波以外，通常會建議做三項檢查: 

囊腫性纖維化 (cystic fibrosis)、 唐氏症檢驗、 先天性感染檢查

其實過了幾十年，現在的建議仍然是如此，只是有些特點大家需要注意，以下作補充

1. 超音波檢查:

(1) 記得超音波檢查的時候，要把gain調最低，如果此時腸子看起來還是亮，才是真的echogenic bowel。

(2) 當下必須詳細檢查是否有合併其他異常? 如果有合併其他器官異常，則預後不一樣。

(3) 有研究統計發現，cystic fibrosis和aneuploidy的個案中，腸子亮的型態是multifocal；而CMV感染的則是focal echogenic。

(4) 日後要超音波追蹤胎兒生長，因為echogenic bowel被發現和IUGR/IUFD有相關。30週之後要注意是否胎兒生長遲滯，另外有的人會建議36/37週之後要做NST或BPP評估胎兒狀況。

2. Cystic fibrosis 囊腫性纖維化

(1) 體染色體隱性遺傳疾病的一種，以往被認為是西方人的疾病，在白人身上發生率最高(北歐裔最高)(帶因比率高達1/25)，亞洲人和非洲人最低。因為發生率太低，所以在台灣如果看到腸子亮，比較少會去做基因檢測。

(2) 這個CFTR基因位在7q31.2，目前突變點位也是很多，大概有超過1000種點位曾經被報導過，而台灣人所常帶的突變點位也和西方人不同。

(3) 最近產前/婚前做帶因篩檢的人數日漸增加，也有因此意外發現一些帶因的爸媽。但是由於CF致病點位和疾病嚴重程度也有不同的關聯，因此建議找遺傳學家諮詢唷!

3. 唐氏症篩檢

(1) 單純的腸子亮，仍然占了aneuploidy案件中的4-25%；而腸子亮發現有染色體異常的比例大約為3.3%。這種非整倍體的染色體異常(aneuploidy)有T13、T18、T21，其中又以T21最常見。

參考文章:

D'Amico A, Buca D, Rizzo G, Khalil A, Silvi C, Makatsariya A, Nappi L, Liberati M, D'Antonio F. Outcome of fetal echogenic bowel: A systematic review and meta-analysis. Prenat Diagn. 2021 Mar;41(4):391-399. doi: 10.1002/pd.5638. Epub 2021 Feb 21. PMID: 31981377.

(2) 如同之前所提到的，近年來唐氏症檢查的進步，讓很多人不用第一步就要接受侵入性的檢查(羊膜穿刺、絨毛取樣)，而可以先用NIPT來做篩檢。

(3) 如果是只有發現腸子亮，則可以考慮做NIPT；如果NIPT低風險，不一定需要抽羊水做染色體檢驗。

4. 先天性感染

(1) 發現有先天性感染的比例大約為1.9-2.2%。

(2) 通常可考慮驗CMV(巨細胞病毒)、toxoplasma(弓漿蟲)、parvovirus B19。其中研究統計確診者又以CMV感染較多，因此驗CMV是比較有根據的作法。

(3) 如果可以的話，同時抽羊水做CMV的PCR還有karyotyping。

參考文章:

Masini G, Maggio L, Marchi L, Cavalli I, Ledda C, Trotta M, Pasquini L. Isolated fetal echogenic bowel in a retrospective cohort: The role of infection screening. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Dec;231:136-141. doi: 10.1016/j.ejogrb.2018.10.017. Epub 2018 Oct 9. PMID: 30388607.