自然產? 剖腹產? 該怎麼選擇呢 (下)

很多人害怕吃全餐，所以一開始就有想剖腹生產的念頭。

畢竟產程這件事誰也說不準，雖然有很多客觀因子可以參考，像是骨盆腔攝影(判斷胎頭和骨盆腔相對寬度) 、子宮頸軟化度(現在有超音波技術可以偵測子宮頸軟化的程度，來判斷是否比較容易進展)，但仍然是不夠的。到底有甚麼可以幫助預測產程的進展，來減少不必要的催生，這也是近年產科研究發展的走向之一。

剖腹產確實可以減少產婦對於自然產「高度不確定性」的焦慮。但是剖腹產連帶的一些問題大家還是要先考慮清楚再做決定。

剖腹產的優點

1. 降低生產風險

隨著醫療進步，剖腹產自約1960年代興起，大幅降低了以往生產所造成的意外，像是雙(多)胞胎懷孕、胎位不正或是前置胎盤等等屬於高風險的生產，在古時候沒有辦法做產前診斷，通常都是到了生產的時候才遇到大出血或難產等情形。這些在現今都可以用剖腹產作為替代方案，降低生產的風險。

2. 減少突發狀況

如果在預定的時間接受剖腹產，醫師較可以掌握生產時候的突發狀況。像我們很常遇到胎兒異常(先天性心臟病、先天性橫膈膜疝氣、胎兒水腫等)、或是高危險妊娠（如前置胎盤、植入性胎盤等）的剖腹產需要多科團隊合作照護，這時候我們就會提早通知小兒科、麻醉科、外科醫師等，聯絡好一個大家都可以的時間點來做生產。另外本身患有內外科疾病的產婦，也可以在生產之前提早準備，以應付突發狀況和降低不良的預後。

遇到嚴重先天胎兒異常，就是這麼大陣仗對待。

剖腹產的缺點

1. 傷口癒合較久

雖然可以避免自然產經歷的產痛，但是手術之後的傷口疼痛卻要更長的時間才能完全復原，體力恢復也較慢。傷口照護的部分雖然最外層皮膚在外觀上約一個星期可以密合，但是裡面的筋膜層和肌肉等癒合時間則需要幾週、甚至幾個月才能夠恢復。且每個人恢復的情形真的迥異，有的人當天稍晚就可下床活動，有的人要臥床兩三天才能勉強行走。

2. 沾黏的風險

除非孕婦體質特殊或是上胎緊急剖腹產，不然我們目前開到第二胎以上的剖腹產，腹腔內沾黏的機率其實很低。

但是，大家要知道只要是手術都會有沾黏的風險，這和本身體質也有相關。

如果曾經接受過其他腹腔手術、曾經患有腹膜炎、或是本身為子宮內膜異位症(巧克力囊腫、子宮肌腺症)等沾黏的機會就更高，而沾黏所造成日後腸蠕動不順或疼痛更是可能跟隨產婦一輩子。

3. 子宮破裂/植入性胎盤

剖腹產手術的難度，也會隨著次數增加而增高。除了之前可能造成的沾黏，先前剖腹產的切口也會變薄(很遺憾的，我們發現不管哪種縫法，下一胎開刀時原本子宮傷口的地方都還是很薄很薄…)，胎次越多子宮破裂的風險也越高；如果多次接受子宮手術的孕婦（包含子宮肌瘤切除手術、剖腹產、子宮內膜擴刮手術－流產手術）也會因為子宮內膜的不完整而增加植入性胎盤的風險。

哪些人會需要接受剖腹產？

根據美國婦產科醫學會的建議，以下孕婦可接受剖腹產以降低生產風險，除此之外以自然產為優先考量。

1.      產程遲滯

2.      前胎剖腹產／曾經接受子宮手術

3.      巨嬰症

4.      肩難產

5.      胎兒窘迫

6.      產道受到阻擋 （腫瘤、子宮肌瘤、尖銳濕疣、陰道中膈等）

7.      骨盆腔結構異常、胎頭骨盆不對稱

8.      母親重大內外科疾病

9.      胎位不正

10.  多胞胎

11.  先天性胎兒異常

12.  感染（愛滋病、泡疹）

13.  胎盤因素：前置胎盤／植入性胎盤

 

這胎剖腹產，下一胎一定要剖腹產嗎？

以前人都說，第一胎接受剖腹產，之後都一定要剖腹產。主要是因為子宮有過傷口之後，雖然肌肉會癒合，但是在下次生產時子宮強力收縮的情況下，子宮破裂的風險比沒有開過刀的人高出很多。

因此在安全考量下，大部分的人會選擇下一胎剖腹產，但並非所有人都一定得接受第二次的剖腹產。

剖腹產後的自然產（VBAC： vaginal birth after cesarean delivery），其實是個很大的學問，主要會考慮前一胎剖腹產的原因，再評估下一胎是否適合此種生產方式。舉例來說，如果第一胎是因為胎位不正開刀，而且子宮開刀的傷口是低橫向的，則第二胎則可以考慮自然產；但如果第一胎是因為產程遲滯生不出來，或是先前接受過子宮手術等原因接受開刀，則此胎就比較不適合自然產。另外如果先前子宮的傷口是垂直走向的，則不建議嘗試剖婦產後的自然產。

圖左為低位橫向的子宮切口，為一般傳統剖腹產之切口；

圖右為垂直的子宮切口，不適合VBAC。

子宮肌瘤曾經開刀就得剖腹產嗎?

以目前在大醫院裡累積的子宮破裂經驗，我必須要說，除了「子宮鏡肌瘤切除」之外，其他不管是傳統剖腹的肌瘤切除、或是腹腔鏡肌瘤切除手術，建議剖腹產才是最安全的!!!

可能會有人說，之前幫我手術的醫師告訴我，我的肌瘤只是連在子宮外面，用電燒就把那根連接的地方燒斷了，也不用縫合，因此之後可以自然產。

但是…

我們仍然有遇到過這類型的孕婦，子宮還是破裂的……

所以到底能不能自然產，建議有接受子宮肌瘤手術的孕婦們，帶著之前手術的紀錄，再跟目前的產檢醫師認真仔細討論。如果堅持要自然產，一定要了解他的風險所在!!!

 

經由以上的分析，相信各位準媽媽們對於生產方式有更進一步的了解，一心一意想要剖腹產的媽媽們也建議可以再考慮看看。切記，任何有關於生產的問題，最好在產前跟自己的婦產科醫師好好討論喔！