我的寶寶比較小該怎麼辦?? 談胎兒生長遲滯

主題是: 胎兒生長遲滯

以前媽媽時代的孕婦總是要胖個20公斤起跳，生三千多克的寶寶才好像是一般正常族群。

不過現在的觀念漸漸再改變，孕婦體重控制越來越多人提倡，寶寶的大小也似乎不再是越大越好。

我自己是159公分，因為怕不好生(還有身材走樣...)，第一胎懷孕的時候非常控制體重，盡量讓寶寶比平均小個一兩週左右，兒子出生時也兩千八百多克，覺得剛剛好~(自己說...>.<)

但是，當寶寶異常小隻的時候，我們就要注意是不是有其他的問題? 或是寶寶在發出警訊跟我們求救?

胎兒生長遲滯(fetal growth restriction)除了胎兒本身比較小以外，還合併了其他超音波或是檢查的異常，像是胎動變少、羊水變少、血流阻力異常等，可以藉由很多工具如:BPP(biophysical profile)、胎心音監測、超音波血流都卜勒來監測。

#胎兒小的原因?

長不大有很多原因，需要一一排除。

1. 染色體異常: 看發現的週數再決定要藉由哪種方式檢查(羊膜穿刺、臍帶血等)，常見trisomy

2. 先天性感染: 巨細胞病毒、梅毒等

3. 先天性胎兒異常: 要排除其他器官結構等異常

#胎兒生長遲滯的原因??

排除上述原因，寶寶長不大要想到可能是母體本身的原因或是胎盤/臍帶所造成。

前陣子就有個案例，到足月還是只有一千多克的寶寶，做了所有檢查都正常，最後出生的時候發現臍帶超~~~~細!

這時候就瞬間答案揭曉了!

1. 母體的原因: 高血壓、嚴重糖尿病、抽菸、自體免疫疾病、子宮結構異常(肌腺症或是巨大肌瘤)等

2. 胎盤/臍帶的原因: 雙胞胎、胎盤異常、臍帶過細、臍帶連接胎盤的位置異常等

                 不同臍帶連接到胎盤的位置。邊緣性的臍帶連接也有可能引起胎兒生長受影響

#可以做哪些檢查?

1. 量測寶寶大小: 這是最基本的，頭圍、腹圍、腿骨長度，要確認寶寶是全部都很小? 還是只有肚子小或是腿短?

如果單純腿短，建議把所有長骨都量一量，並且要排除是否為侏儒症等長骨發育不全的疾病。

另外也要看寶寶生長的速度曲線。畢竟超音波都會有誤差，每個禮拜量測通常差異不大，甚至有時候還會縮水。這時候就要看"大方向"，如果是逐漸在往上成長的，就比較不用那麼擔心。

2. 量測羊水量: 很多生長遲滯的案例都會合併羊水過少。

如果寶寶比較小，羊水量也不多，這時候要特別警覺! 建議同時量測胎兒血流。

3. 血流都卜勒檢查: 

要量測血流的地方不只一個!! 除了最傳統會量測的臍帶動脈血流，中腦動脈血流，還建議要量測靜脈導管的血流!

教科書上告訴我們: 只要有血管的地方都可以量!只是那些比較重要呢?請繼續看下去~

- UA flow: 大家的基本常識，S/D比值漸漸上升，之後如果變成AEDV或是REDV，胎兒死亡率會增加!

UA flow隨著週數越大阻力慢慢下降。網路上也很容易找到對應的數值和曲線。

- MCA flow: 比對UA和MCA血流的比值，如果MCA血流阻力下降，合併UA阻力上升，表示出現brain sparing現象 (代表開始犧牲周邊血流，來保護寶寶的大腦!)

只是文獻對於MCA在每個週數應該對應的值都有點差異，CPR(cerebroplacental ratio)也沒有標準的值來參考，像是到底要比5th percentile? MoM? 還是z-score? 並無定論。

因此定義上有時候會有點差異，但是這並不影響診斷的大方向!!

- DV flow: 這是最近幾年漸漸提倡的觀念。靜脈導管除了在第一孕期唐氏症篩檢的時候會做測量，在FGR的案例身上也建議量測。

主要要看A-wave是否有逆流的出現。

如果出現absent或是逆流，表示胎兒受到壓迫。

27週後建議要量測! 並且是評估胎兒預後的關鍵因子。

- Uterine artery flow: 有點類似子癲前症的成因，子宮動脈血流阻力高，影響胎盤功能，寶寶也長不大。

4. 胎兒生理評估:

在超音波底下觀察胎兒活動的情形，包含了羊水量、胎兒張力、胎動還有胎兒呼吸，最後再綁上胎心音監測來看寶寶心跳的變異性好不好。每個項目是兩分，滿分十分。

分數越低，胎兒窘迫的機率越高，酸血症的比例也越高。

可以讓臨床醫師評估到底要不要提早生產。

#早發性的FGR(32週前)要如何追蹤及評估

1. 通常UA、MCA還有子宮動脈血流阻力會異常。

- MCA血流算是較早期出現的指標，因此32週前比較具有參考性。

- 如果UA flow異常，建議2-3天就要追蹤一次。30~34週如果出現REDV可考慮生產，32週後如果出現AEDV也可考慮生產。

- DV出現a-wave建議生產。

2. 注意血壓! 早發性的FGR有的成因和子癲前症相關，因此血壓萬一高起來也是個警訊。

#遲發性的FGR(32週後出現)要如何評估

1. 這時候血流變化不會有早發性的生長遲滯明顯，所以很容易忽略!!主要是因為UA血流常常看不出異常!!

這時候仍然是建議MCA和UA血流相比(也就是要比較CPR)。

2. BPP的變化也通常不大，因此相對較難做是否生產的依據。但是如果分數很低(小於4分)，建議生產!!

這些都是老生常談，但是當我們真的掃到一個胎兒小的寶寶時，又時不時會漏掉一些應該量測的部分!

因次在這邊幫大家做一個整理，希望大家在做超音波時可以更有所依據!

###有興趣可參考:

ISUOG https://www.isuog.org/resource/new-isuog-practice-guidelines-diagnosis-and-management-of-sga-fgr.html

ROCG https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_31.pdf