Dr. Kang

在胎兒先天性心臟病當中，有幾種是出生後就需要緊急介入的，大動脈轉位就是其中一種。 --- 在正常的心臟當中，心房心室的連接如下:  右心房 -> 右心室 -> 肺動脈 左心房 -> 左心室 -> 主動脈 上面是正常的心臟，下圖是兩種TGA分別血管連接的情形 而所謂的大動脈轉位，是寶寶在胚胎時期conotruncus發育出現問題，使得 心室連接的大動脈交換了 。 胎兒的血液循環和出生後的新生兒不同，當寶寶還在媽媽肚子裡的時候，肺部不用進行氣體交換，動脈導管也還沒閉合，因此就算我們連接心室的大動脈左右交換了，也不會有太大的影響。但是一出生後，新生兒開始靠自己的血液循環，需要經由肺部進行氧氣交換的時候，大動脈連接相反事情就大條了! 以出生後的寶寶來說，回流到右心房右心室的是缺氧血，必須經過肺動脈->進入肺部進行氧氣交換，充氧血才能回到左心房/左心室，再經由主動脈打到全身。 此時如果是 完全性大動脈轉位的寶寶，右心房/右心室的缺氧血 ->主動脈 -> (沒有辦法進入肺臟進行氧氣交換) -> 缺氧血繼續供應全身，導致寶寶會發紺和呼吸急促 。 超音波要如何診斷? 1. 最基本的就是要判斷 心房 - 心室 - 大動脈 的連接是正確的，再來左右也要區分清楚。 (1) 確定右心房連接的是右心室  右心室有moderator band，因此超音波底下看起來好像比較厚，不像左心室的狹長型 (不過就肌肉組織而言，右心室的肌肉較薄，而左心室因為要把血液打入全身循環，肌肉較有力) (2) 確定右心室連接的是肺動脈  肺動脈會有左右兩條分支，但如果合併肺動脈狹窄的Case會比較不好找 (3) 確定左心房連接的是左心室  左心房會有肺靜脈回流的分支，可以看有沒有尖尖的角凸出；左心室較狹長，看起來比較尖 (4) 確定左心室連接的是主動脈  主動脈會直通腹主動脈，另外也有arch可以輔助判斷 --> 其實不管面對任何心臟疾病，第一步是最重要的! --> TGA的4CV很常是正常的，因此無法以單一切面來診斷，一定要動態切RVOT/LVOT才有辦法判斷 --> PA/Ao正常來說是左右交叉，但是 TGA的案例當中這兩條血管常常是平行的 超音波底下RVOT和LVOT平行 2. 第一點做到之後，就...

大人會貧血，寶寶也會貧血。 大人的貧血原因非常多元，後天性如營養不良、飲食不均衡、長期月經量過多；先天性如地中海型貧血、鐮刀型貧血。 胎兒貧血的原因: 1. 溶血: 最多是血型不合的溶血，在產前以 Rh血型較常見 ，另外比較少見的是Kell、Duffy和Lewis。 2. 感染: Parvovirus B19會抑制紅血球生成 ，因此也會造成貧血。如果可以即時進行胎兒輸血來校正，通常撐過去後預後都不錯。 3. 胎兒母體間出血 (Fetomaternal hemorrhage) 4. 雙胞胎輸血症候群/twin anemia polycythemia sequence #我們產前為什麼會懷疑胎兒有貧血的情形? 如果寶寶超音波沒有出現異常，我們一般是不會特別去懷疑的，除非病人有明顯的病史 (Rh陰性、不確定的地中海型貧血)。 當胎兒出現一些警訊，像是心臟開始擴大、出現腹水或胸水、甚至是胎兒水腫，這時候我們除了回溯病人是否有相關病史 (最基本的就是第一次產檢抽血所驗的CBC和Rh血型) ，要排除地中海型貧血或是血型不合所引起的免疫反應；再來就是要做超音波來輔助診斷是否有貧血。 胎兒出現腹水，還有頭皮水腫等，都是胎兒水腫的現象。 #產前要怎麼確定胎兒貧血的狀況? 1. 超音波 目前公認的就是16週以後 量測中大腦動脈的血流流速 (MCA PSV) 。 我們會比較 MCA PSV的MoM值 (課本或網路都可以查到週數對照的值)， MoM>1.25會要開始懷疑有貧血的狀況，如果MOM>1.5則有可能需要進行胎兒輸血了。 MCA PSV的MoM值對照表格。 Noninvasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia Due to Maternal Red-Cell Alloimmunization https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm200001063420102 2. 臍帶血 直接抽胎兒臍帶血來確定貧血的程度。 Q: 怎麼確定抽到的是胎兒的血? 看MCV --> 胎兒MCV會超過108fL 3. KB test 如果是fetomaternal hemorrhage造成的，可以用KB test來算出血量。 #另外抽血也可檢驗血型的抗體濃度。 當抗體...

今天下午的高層次超音波中，有一位是意外發現肝臟鈣化點，除此之外胎兒的結構都正常。 --- 肝臟鈣化點發生率大概1/1000-1/1750。                                             中間有黃色量測的白點就是肝臟的鈣化點。 雖然說單純的鈣化點意義不明，但是幾篇文獻都指出， 排除了染色體和先天性感染的問題之後 ， 單純的肝臟鈣化點基本上不會造成寶寶生理上的問題，出生後預後也很好 。 Q1. 相關的先天性感染有哪些? STORCH最主要 (syphilis, toxoplasma, CMV, rubella, HSV,  parvovirus B19, VZV) Q2. 相關的染色體異常有哪些? 只要有肝臟鈣化點(不管是否合併其他異常) ->染色體異常比率大約18% 常見是trisomy 13, 其他像是唐氏症或是trisomy 18等也是會發生。 Q3. 是否會合併其他超音波異常? 我們常擔心的先天性感染， 像是巨細胞病毒感染或弓漿蟲之類 ，常會合併其他超音波的異常，如 腦室擴大、腦部鈣化點、胎兒水腫 等等。                      胎兒被CMV感染，出現腦室擴大還有腹水。 染色體異常也是，通常都會合併其他超音波的異常發現。 連結傳送門: 先天性感染巨細胞病毒 https://drjessicakang.blogspot.com/2021/05/blog-post_67.html 但是重點來了!  單獨的肝臟鈣化點還是有可能合併先天性感染或是染色體異常!  所以記得還是要做檢查排除!  --> 也就是抽羊水驗染色體+先天性感染的血液/羊水 Q4. 是否有其他遺傳性疾病? 另外種族不同，相關的疾病也不同。西方人較常見的cysti...

才讀完台兒通訊上期的雙月刊，門診就來了一個意外發現有房室傳導阻斷寶寶。 在診間聽心跳的時候，聽半天覺得心跳怎麼這麼慢? 到處都再確定一下又跟媽媽的脈搏相比不同，所以應該也不是聽到媽媽的動脈血流聲，因此帶她去超音波室一照，發現果不其然胎兒的心跳量起來只有70-80下。 立馬安排了比較詳細的心臟超音波，還有抽血來做更進一步的檢查。 --- 寶寶的心跳正常來說是在110-160下/分鐘之間，超過160下是心搏過快，太低則是心搏過慢。 每次產檢都會聽心跳，超過二十周的媽媽們可能會想，這時候我都有胎動了，知道寶寶還活著，為什麼要聽心跳? 因為，有一小部分的胎兒可能會有和大人一樣的{心律不整}，這時候就需要比較密集的追蹤超音波，看他會不會變得更嚴重。 心律不整是一個大課題，今天先從 心博過慢 這個族群來講起。 --- 胎兒心搏過緩要考慮幾個鑑別診斷: 1. 竇性心搏過慢 Sinus bradycardia    (Transient, fetal distress, sinus node dysfunction, Long QT syndrome...) 2. 緩慢性的心律不整 Bradyarrhythmia -> 房室傳導阻斷 AV block --- 1. 竇性心搏過慢 表示胎兒心跳是規則的慢，並不是心房心室的傳導出問題，一個A對一個V。 (1) 暫時性的/胎兒窘迫:  待產時候常見的因為胎頭壓迫所造成的心跳過慢，還有心跳一去不復返的胎兒窘迫。 要考慮的可能是超音波做太久探頭壓迫的影響，或是注意媽媽有沒有低體溫的症狀? 如果以上都沒有，但是心跳還是很慢，就要認真考慮是不是其他的問題了。 (2) 竇房結異常:  竇房結出現問題，就會影響到心律，有些結構上的問題可能會影響到竇房結的位置，像是heterotaxy(異位症)，interrupted IVC，或是單一心室的結構。 (3) Long QT syndrome:  如果心臟結構沒有問題，也排除了第二點的房室傳導阻斷，就要考慮是否為long QT syndrome ( 我對這個疾病的認識要遙想當年在中榮心臟內科當intern被電的時期阿... ) 但是Long QT這個疾病也通常只能在出生之後用心電圖來確認。 # 不過可以提一下的是， Long QT被發現跟很多突變點位相...

針對孕婦要不要打COVID-19疫苗，最近的討論還有衛教宣導文章非常多。 不過，這兩天最讓人熱血沸騰的訊息，就是 孕婦也被列入公費施打疫苗的族群當中了 ! 目前是 被列在第六類，跟75歲以上的長者同欄。 經過許多幕後的推手，終於孕婦也納入公費疫苗施打對象! 孕婦打疫苗主要還是要衡量利弊，孕婦用藥也是一樣的道理。 (是說就算孕婦要吃正常的食物，也有太多奇怪的迷思與禁忌，數都數不清而且還有很多人都相信...所以要推廣打疫苗是難上加難!) 在流行期間/流行區域，大多數都是利>>>>弊的，所以 不管是WHO，美國英國歐洲各國婦產科醫學會，給的建議都是"孕婦可施打COVID-19疫苗" 。(尤其是高風險接觸，高危險族群) 孕婦因為免疫力下降，本身萬一感染，變成重症的機率會比同齡的女性高。 高風險孕婦: 本身有內科疾病(高血壓，糖尿病，心臟病等)，年齡>35歲，高BMI者 高接觸風險: 醫護人員，警消人員... Q1. 為什麼婦產科醫師會建議孕婦施打? 原因有以下幾點: 1. 減少重症機率 2. 保護家人和新生兒 3. 第三孕期施打mRNA疫苗，抗體有機會透過胎盤傳給胎兒 4. 之後哺餵母乳期間，母乳裡面也會有抗體 (mRNA疫苗) 當然要照顧好自己，才行有餘力照顧肚子裡面的寶寶呀! Q2. 那要打哪種疫苗才好呢? ---> mRNA為優先 國外的文獻和數據已經慢慢在累積了，其中針對mRNA疫苗 (輝瑞，默德納) 發表的研究目前比較多。 1. 研究和臨床目前無安全性的疑慮 2. 流產或畸胎的風險沒有上升 所以都建議以mRNA的疫苗優先，萬一沒有再打別種像是病毒載體的疫苗。 我們之前都只有AZ疫苗，是腺病毒載體的疫苗，在歐洲造成血栓這部分引起大部分人的恐慌，甚至是不想接種疫苗。 以AZ來說，40歲以上血栓風險十萬分之一，40歲以下五萬分之一，但是以英國來說，大爆發的時候還是利大於弊，所以就算是孕婦，也還是全面接種。 雖然懷孕本身就是血栓的高風險族群，但最近的研究發現，AZ疫苗造成血栓的機制和懷孕血栓的機制不同，亞洲人血栓的比例又更低，因此如果是高風險孕婦，像是醫療人員懷孕，嚴重內外科疾病 (萬一染疫更容易變重症) 等還是強烈建議接種。 Q3. 幾週可以打疫苗呢? 有週數限制嗎? ---> 沒有 美國，英國都沒有...

因應COVID-19，目前大部分有在接生的醫療院所，會建議在38-40週左右約定時間來催生。 原因讓我娓娓道來~ 1. 滿 #37週就是足月兒 ，所以要生隨時可以來生了~ 那為何不一滿37週就來催生呢? 在沒有產兆的情形下，子宮頸尚未成熟，有可能很難催，吃全餐的機會也較高。 2. 沒有疫情之前， #39到40週之間催生是合理的選擇 產科觀念還是一直有在更新的! 我自己本人（在三十多年前）是42週才被請出來的釘子戶，3500的出生體重讓嬌小的母親生產時吃進苦頭；在八九年前，那時候的我們也很習慣41-42週才來催生。 但是後來發現，超 過預產期太久才生產，寶寶解胎便和胎盤鈣化的情形也會比較普遍 ，因此現在的趨勢大部分不會放超過預產期太久。 大家擔心的 #怕寶寶太大生不出來 這點: 寶寶在後期的成長速度非常驚人(一週150-250公克，依他的吸收程度還有媽媽體重增加幅度影響)，有時候也是怕寶太大，放超過預產期反而生不出來，因此稍微提早一點催生。 大家擔心的 #怕吃全餐 這點: 39-40週催生，統計上並不會增加剖腹產率! (白話文就是生得出來就生得出來，生不出來的放到42週可能也是生不出來) 3. 催生不會比較痛! 催生是用藥物來引起子宮收縮，會不會有效果就要看每個人對藥物的反應而有所不同。有的人塞了藥就痛不欲生，有的人塞藥加上點滴高劑量，肚子也只是悶悶的沒甚麼感覺。 如果不催生，自然進入產程的也會經歷這種宮縮痛，並不會比較不痛。 以我個人為例，第一胎39週催生，在經痛程度的宮縮下打了減痛，之後就彷彿上天堂~~~一路到生完。(只有最後子宮頸全開後的強烈便意感比較不舒服) 第二胎30週自然陣痛，屬於經痛的強烈版本，來不及打減痛直接上產檯。宮縮部分尚可忍受，反而是用力幫忙撐陰道的部分最痛苦(是不是太有畫面了???) 所以經歷了催生和沒有催生的兩胎，只能說， #減痛分娩好重要 所以， 催生真的不會比較痛! 這點要再次強調! 為什麼? 大功臣就是剛剛提到的減痛分娩 重點 目前我們減痛分娩施打的時間點， 已經不受限於以往的"開兩指才能打"；現在是 #你想打我們就來聯絡 #上產檯不用關掉 ，減痛直接用到最後 減痛分娩不會造成妳往後的腰酸背痛，這些腰酸背痛是懷孕所引起的~ #重點中的重點 ： 現在都要 #PCR陰性才能接受減痛分娩 ! 所以如果是安...

在掃超音波的時候，寶寶的腸子看得到嗎? 肚子裡面一坨偏灰色的就是正常的腸子。 如果沒有特別異常，腸子部分通常是不會出現甚麼特殊的超音波特徵。 但是腸子還是有可能在產前出問題的。 我們在看寶寶肚子橫切面的時候，會看到一個黑色圓型的構造，那就是寶寶的胃。 寶寶平常在肚子裡面會喝羊水 (沒錯就是喝尿) 來練習吞嚥，所以羊水吞到了胃裡面，胃就會脹起來被我們看到。 如果是食道發育/吞嚥有問題，就可能看不到胃。 如果往後連接的腸子出現阻塞的狀況，胃就可能會脹大，甚至是出現兩個黑色的氣泡狀，這時候就要考慮是否為十二指腸阻塞。 今天要來談一下產前常見的腸子相關疾病~ 第一部分 <十二指腸閉鎖 Duodenal atresia> 新生兒腸道閉鎖大概佔了腸阻塞原因的三分之一，小腸閉鎖比大腸閉鎖發生率高，最常見的在迴腸(ileum)。 而十二指腸閉鎖的發生率大概1/5000，是由於胚胎發育第二段腸腔發育分化失敗所導致。 上方為解剖示意圖；下方黑白(像貓熊的那個)是超音波肚子橫切面會看到的圖示。 #超音波主要特徵:  1. Double bubble sign  也就是看到兩個圓形的黑色泡泡，代表了胃和脹大的十二指腸第一段。 (出生後寶寶的X光也是藉由這個徵象來做判斷的) DU: 十二指腸，ST:胃 2. 羊水過多 但是這兩個超音波特徵，通常在"高層次"的週數是不會發現的! 很多都是 超過24週才出現 。 所以高層次沒有異常發現，不代表之後一定沒問題的喔! Duodenal atresia超音波診斷並不會太難，但是一旦發現了， 後續染色體檢查是需要安排的切勿忘記! #強烈建議的檢查 -> 染色體檢查 (karyotyping): 約25~30%的十二指腸閉鎖病患也是唐氏症患者；反之，約有5-15%唐氏症患者會有十二指腸閉鎖。 因此建議懷疑十二指腸閉鎖的孕婦進行抽羊水檢驗。 #其他合併異常: 1. 50-70%十二指腸閉鎖的案例會有其他 心臟 或 腸胃道異常 。 2. 以單一器官來說， 先天性心臟病最常見(大約有20%會合併) 。 3. VACTERL : 腎臟、脊椎也要特別注意。 4. 其他腸胃道異常，環形胰臟等。 #懷孕期間如何追蹤? 通常建議2-3週追蹤超音波，看 腸子脹的程度、是否有腹水出現、羊水是否過多、是否因羊水過多造成宮縮而引起子宮頸變短 ...

依照國外的經驗，疫情期間產檢建議是 (1) 時間拉長 (2) 視訊 (3) 居家自我監測。 非必要不會安排到醫院的檢查。 不過產檢還是有些檢查是無法透過視訊或是在家完成的，必須仰賴超音波儀器。 下面列出一些特殊產檢項目，給這段期間剛好遇到要做檢查，還在猶豫到底該不該去? 該怎麼判斷是否可以延後呢? 的孕婦們參考 #另外沒特別問題的孕婦們，產檢醫師可能會幫你把產檢間隔拉長，大家不用太緊張!  1. 我驗到懷孕了! 可以怎麼做?  在沒有疫情的時期，通常驗孕兩條線之後，很多人就會直接去婦產科報到確認胚胎大小位置。 不過在這個緊要關頭，當你發現懷孕了! 可以先放慢一下速度。 先觀察一陣子，如果 沒有腹痛、陰道出血等情形 ，建議可以用最後一次月經來推算， 大概8-10週左右再去看診 。 (國外甚至建議更晚，不過我想大家應該都等不到12週才來產檢吧)                           這時候來看診，除了確定胚胎大小預產期校正，也可以諮詢第一次產檢相關事項。 第一次產檢要抽的血最多最複雜了，健保給付項目之外還有一堆自費檢查，再加上唐氏症的篩檢項目(第一孕期唐氏症篩檢、NIPT等)，最好一次問清楚以便安排後續回診。 提醒大家!! 如果有 腹痛出血 ，還是建議看診，因為要排除是否有 子宮外孕 等意外。 2. 唐氏症篩檢 (第一孕期唐氏症篩檢，NIPT) 初期產檢一項重點就是唐氏症篩檢還有 早期胎兒結構的超音波 。 第一孕期唐氏症篩檢，檢查的週數限制是 11週~13週又六天 。 這項檢查因為 有時間限制 ，所以大家可能和醫師討論一下，再依照目前自己的週數來調整日期，以及是要在醫院或診所做檢查。 很多重大結構異常，都可以在初期的超音波檢查出來。 至於 NIPT則是10週以後就可以檢查，比較沒有限制 。 3. 羊膜穿刺 一般羊膜穿刺16週以上即可執行，大部分醫師偏好17週以上。 傳統染色體核型分析需要比較久的時間報告才會出來，約3~4週；基因晶片的報告比較快，依實驗室而異，平均10-14天。 如果是因為高齡要做唐氏症診斷的，要衡量一下報告會出來的時間，因此 不建議週數拖太晚 。 保守一點的話就是大概二十週前能做到是最好。 (...