胎兒超音波 - 寶寶也會心律不整? 談胎兒心搏過緩
才讀完台兒通訊上期的雙月刊，門診就來了一個意外發現有房室傳導阻斷寶寶。
在診間聽心跳的時候，聽半天覺得心跳怎麼這麼慢? 到處都再確定一下又跟媽媽的脈搏相比不同，所以應該也不是聽到媽媽的動脈血流聲，因此帶她去超音波室一照，發現果不其然胎兒的心跳量起來只有70-80下。
立馬安排了比較詳細的心臟超音波，還有抽血來做更進一步的檢查。
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寶寶的心跳正常來說是在110-160下/分鐘之間，超過160下是心搏過快，太低則是心搏過慢。
每次產檢都會聽心跳，超過二十周的媽媽們可能會想，這時候我都有胎動了，知道寶寶還活著，為什麼要聽心跳?
因為，有一小部分的胎兒可能會有和大人一樣的{心律不整}，這時候就需要比較密集的追蹤超音波，看他會不會變得更嚴重。
心律不整是一個大課題，今天先從心博過慢這個族群來講起。
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胎兒心搏過緩要考慮幾個鑑別診斷:
1. 竇性心搏過慢 Sinus bradycardia
(Transient, fetal distress, sinus node dysfunction, Long QT syndrome...)
2. 緩慢性的心律不整 Bradyarrhythmia -> 房室傳導阻斷 AV block
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1. 竇性心搏過慢
表示胎兒心跳是規則的慢，並不是心房心室的傳導出問題，一個A對一個V。
(1) 暫時性的/胎兒窘迫:
待產時候常見的因為胎頭壓迫所造成的心跳過慢，還有心跳一去不復返的胎兒窘迫。
要考慮的可能是超音波做太久探頭壓迫的影響，或是注意媽媽有沒有低體溫的症狀?
如果以上都沒有，但是心跳還是很慢，就要認真考慮是不是其他的問題了。
(2) 竇房結異常:
竇房結出現問題，就會影響到心律，有些結構上的問題可能會影響到竇房結的位置，像是heterotaxy(異位症)，interrupted IVC，或是單一心室的結構。
(3) Long QT syndrome:
如果心臟結構沒有問題，也排除了第二點的房室傳導阻斷，就要考慮是否為long QT syndrome (我對這個疾病的認識要遙想當年在中榮心臟內科當intern被電的時期阿...)
但是Long QT這個疾病也通常只能在出生之後用心電圖來確認。
# 不過可以提一下的是，Long QT被發現跟很多突變點位相關，所以家族病史也是能提供我們重要的資訊。
(1) Jervell and Lange-Nielsen syndrome: 隱性遺傳，KCNE1和 KCNQ1基因突變，跟聽損相關
(2) Romano-Ward syndrome: 顯性遺傳，KCNE1, KCNE2, KCNH2, KCNQ1和SCN5A基因突變，通常沒有心臟以外的症狀
2. 房室傳導阻斷
大概1/15000-20000，大約40%合併心臟結構問題，其他60%若無心臟結構問題，要考慮跟免疫相關。 (特別是anti-Ro/SSA or anti-La/SSB抗體)
再來就是難到爆的分類 (沒錯就是跟以前CV學的Mobitz type 1漸行漸遠甚麼碗糕的)
基本上分類和大人一模一樣 (這樣是可以不用介紹的意思嗎??)
要量測PR interval還有對照A-V的比例 (認真覺得這期台兒通訊錄介紹的很淺顯易懂而且是中文版，有興趣的人可以去參考看看)
看心電圖很好分析，但是當你用超音波來看胎兒的時候，就會覺得"有那麼多波我到底要看哪一個???"
基本是我們的工具就是: M-mode + power doppler
(1) M-mode會需要同時切到心房和心室，所以如果心臟打平的沒辦法看。主要可以直覺的看心房和心室有沒有明顯漏拍?或是心房和心室跳動的比例
(2) Power doppler要跨在可代表心房和心室收縮的血管/區域上，比較容易的是SVC和Ao。doppler的好處是可以量測A-V收縮的距離(代表PR interval)，來判斷是type 2的哪種類型。
簡單複習一下分類:
(1) 1st degree AV block: 定義為PR interval延長(>200ms)，房室比1:1，胎兒心跳正常。因此我們聽胎兒心跳基本上聽不出來，M-mode也是一對一所以看不出異常。要用doppler來量測A和V收縮的距離，才有辦法診斷。
(2) 2nd degree AV block:
-Mobitz type 1(漸行漸遠): PR interval越來越長，一直到R波突然消失。心跳大部分聽起來不規則，可能中間落一拍。M-mode可判斷是否有落一拍，但沒辦法很精準看是type 1 或type 2。如果要判斷是type 1或type 2則需要doppler來幫忙 --> 可以比較精準地量A收縮和V收縮波型的距離。
-Mobitz type 2(突然消失): PR interval固定，但是中間R突然消失。心跳聽起來較type 1規則，同樣需要doppler來輔助診斷。
-2:1, 3:1...: 心房收縮和心室收縮呈固定比例，胎心音聽起來是慢的且規則。這時候就可以用M-mode來看是幾比幾，不一定需要用doppler。
(3) 3rd degree AV block: (complete AV block)
心房心室各自跳各自的，胎心音聽起來是慢的且規則。
要如何跟2:1 AV block區分? M-mode可以對A-V收縮的波，如果明顯兩個對一個就是2:1，但如果對不太起來，就可能是最嚴重的complete AV block了。
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如果是懷疑AV block的胎兒，建議媽媽要抽anti-Ro/SSA, anti-La/SSB抗體，來確認免疫部分有沒有問題。
對於確定有anti-Ro/SSA或是anti-La/SSB抗體的媽媽，以前的印象總是要使用類固醇 (fluorinated corticosteroids)，像是betamethasone or dexamethasone來治療，不過最近有些文獻指出，使用類固醇治療與否對於胎兒預後或是新生兒的預後其實沒有顯著的差別。但是想想如果可以改善心律，為何不用呢? 因為主要是他們發現長期使用類固醇對於胎兒偶爾也會產生一些影響。
對於要加快胎兒心跳，也有人使用salbutamol, b-agonist來治療，但是都沒有定論；另外也有使用IVIG的例子。
對於大家最常使用的類固醇，文獻中主要提到有幾點需要注意:
1. 影響胎兒預後的因子: 發現時間點<20週，ventricular rate<50 bpm，胎兒水腫，左心室功能受影響 ->預後差
只要有其中一項危險因子，胎死腹中機會比別人高10倍；如果在20週之前就被診斷，死亡率是24週後診斷的4倍。
2. 使用類固醇，主要對於"預防"胎兒變成最嚴重的完全性傳導阻斷有用；但是對於已經是完全房室傳導阻斷的胎兒，效用就沒有那麼好。因此如果是比較輕微的胎兒，是可以考慮用類固醇治療。
3. 如果出現胎兒水腫，使用類固醇有時候可以改善水腫嚴重程度。
4. 長期使用類固醇，對於胎兒還是會有一些影響，如羊水過少，胎兒生長遲滯等，因此要衡量一下利弊。
5. anti-Ro/SSA, anti-La/SSB抗體陽性的個案，AVBII沒有辦法自發性地回復到正常，但是如果有使用類固醇，就有機會會回復。
參考資料:
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最後附上幾乎是所有胎兒心跳變慢的鑑別診斷:
Sinus bradycardia due to vagal stimulation.
Sinus bradycardia due to fetal distress and/or hypoxia.
Sinus bradycardia due to sinus node dysfunction.
Sinus bradycardia due to long QT syndrome.
Blocked premature atrial contractions.
Atrial bigeminy.
Atrial trigeminy.
Congenital heart block (first, second or third degree) due to structural heart disease.
Congenital heart block (first, second or third degree) due to maternal autoimmune antibodies anti-Ro/SSA and anti-La/SSB.
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