Dr. Kang

這篇是針對胎兒心臟超音波的基本報告寫法，還有一些特別會用到的名詞來做介紹。 適合要從一般正常超音波準備跨足到異常超音波領域的人們享用。 在住院醫師訓練時期，一般的胎兒超音波並不需要寫到這麼詳細。 但是針對有先天性胎兒心臟病的案例，以下所列出的項目都是需要去確認的。 #判定臟器位置 --> 即situs 是situs solitus, situs inversus, 還是situs ambiguous? 1. Situs solitus: 一般人正常狀況，內臟都在正確的位置 2. Situs inversus: 內臟位置左右相反，心臟在右側，胃在右側 3. Situs ambiguous: 最難判斷的狀況。心臟不一定完全靠左或靠右，有可能在中間；另外肝臟的位置也可能置中，依據LAI或是RAI不同的情形，脾臟的數量可能不同(但這在超音波下很難判斷) 有時候心臟位置或是連接無法判定，也需要找IVC(下腔靜脈)連接的心臟腔室來做輔助判斷。(正常來說IVC偏右，會連接到RA) 這張超音波照片顯示IVC在胎兒的左側，和平常的位置不同 #判定心臟位置 (如果先前有懷疑heterotaxy或是situs inversus，就要標明心臟是位在哪邊) 1. Levoposition: 這其實是正常的狀況，所以通常不會特別寫出來 2. Dextroposition: 心臟位置在右邊，這和一般情形不同，因此需要在報告上標註 #判定心軸 1. Levocardia: 正常情況，心軸(心尖)朝左 2. Dextrocardia: 心軸朝右 3. Mesocardia: 心尖指向中間，這時候要仔細檢查是否有內臟錯位或是動脈連接錯誤的情形 此圖的心尖沒有那麼朝左，所以算是mesocardia。 #心室位置是否正確? D-loop/L-loop?  1. D-loop ventricle: 正常情況，RV位置在LV的右邊( 主要判定的是RV inflow trac t) 2. L-loop ventricle: RV位置在LV的左邊。在situs solitus的狀況來看，這樣就算是inverted #心房心室連接是否正確? 1. AV concordant (concordant loop): 正常情況，右心房連接的是右心室 2. AV discordant (discordant...

"欸!你怎麼不喝酒阿?懷孕了喔?" "痾...(支吾其詞)" "哀呀!你不要戳破啦 他還沒三個月不能說" 這彷彿是現實中常常上演的劇碼。 到底為什麼以前都被告誡說懷孕沒有三個月不能說?這其中有甚麼奧秘嗎? 其實懷孕確實要到三個月後胚胎的狀況才比較穩定，在以往醫療沒那麼進步的時候，如果小週數流產了，常常無法得知確切的原因，只能歸罪於一些巧合， 像是拿剪刀, 搬家, 移動了床位等等 。但在醫學進步的現在，我們知道 早期的流產很多都是因為胚胎發育本身出現問題，像是染色體異常，或是遲遲無法出現心跳的空砲彈(也就是萎縮卵)；再來就是母親本身的原因像是有些自體免疫疾病，或是子宮的環境不適合造成的 。 因此這時候的小產，通常是以"胚胎自然淘汰"作為解釋，如果是不小心遇到一次，只能說是運氣比較不好，大致上下一胎都沒甚麼問題。 早期的小產，可以藉由去驗流產物的染色體來得知是否是因為染色體異常造成；而如果很不幸的，是發生兩三次以上小週數的自然流產， 這時候就需要求助婦產科醫師，來查詢看看是否是因為父母雙方染色體有異常造成無法有正常的胚胎，或是其他的內科免疫系統或內分泌系統出問題所造成的。 那麼當你自己用驗孕棒驗到懷孕，或是月經遲遲不來的時候，下一步該怎麼辦呢? 驗孕棒的準確度也是頗高有到99%，因此如果驗了發現是很明顯的兩條線，通常都沒有甚麼疑問。如果覺得好像其中有一條線比較淡，可以再試另外一家驗孕棒，或是隔幾天在驗驗看。確認或無法確認懷孕的，下一步其實都是去找婦產科醫師。 到了婦產科醫師這邊，通常也會驗尿或驗血來確認是否懷孕，另外也會使用超音波來確認胚胎著床的位置。 超音波要到至少五周以上才會看到比較明顯的懷孕囊，因此在這之前並沒有辦法單純用超音波很明確地確認懷孕的情形。另外一個輔助方法是驗血( 抽血確定絨毛性腺激素正常等倍上升)，這可以在還沒確認妊娠胚囊的時期來評估是不是一個正常的懷孕 。 甚麼是不正常的懷孕? 其實我們就是害怕有 子宮外孕 的情形。子宮外孕就是胚胎著床在子宮以外的位置，最常見是輸卵管，再來也可能出現在卵巢 、 子宮角 、 子宮頸，甚至是肚子裡面。 這種不正常的懷孕通常會用肚子痛或是不正常陰道出血來表現 。由於胚胎著床周遭會有很豐富的血流，所以如果不小心這個胚胎破掉了，則會造成腹腔內大出...

胎兒腎臟常見的異常，大概就是腎盂水腫，這大部分在出生後都會自動消失。 有少部分的胎兒，當我們在檢查超音波的時候，發現原本應該是腎臟的地方卻沒有出現。 這時候我們除了懷疑他先天性腎臟沒有發育之外，還要找找看腹腔骨盆腔內有沒有疑似腎臟的結構。 --- 以下是幾種腎臟發育不良的情形: 1. 雙側腎臟都沒有出現 如果找半天都 找不到兩顆腎臟，再合併沒有羊水，就很符合先天性腎臟無發育的情形 。 這樣的情形是會致命的，除了沒有辦法製造尿液之外，沒有羊水的情形也會讓胎兒肺臟發育不良，嚴重影響預後。 *要注意的是，這類型的胎兒在第一孕期可能還是會有羊水存在~( 因為第一孕期的羊水並非由胎兒製造尿液所得來，而是經由透析原理穿過胎盤羊膜而來 ) 因此沒有羊水這件事通常到16-17週才會比較明顯。 2. 單側腎臟沒有出現 單腎發育不良的比例較雙側高，通常看不到腎臟的那一側，會被腸子取代；而對側的腎臟會代償性的增大。 這類胎兒羊水量通常是正常的，膀胱也清楚可見。 由於腎臟在胎兒時期很容易因為姿勢不良看不清楚，或是看起來和旁邊的腸子很相像，週數大一點之後來追蹤，會發現有些案例的腎臟其實有正常發育，或是稍微萎縮。 3. 異位腎 腎臟沒有在renal fossa (腎臟原本應該存在的地方)，有可能往下跑到骨盆腔附近。 --- #需要做其他檢查嗎? 單腎或雙腎發育不良，大部分是偶發性的突變。 大約10%和某些遺傳症候群相關，像是Fraser syndrome, VACTREL等。 大約1-2%被發現有染色體異常，大部分是Trisomy 18。 一般是建議如果有 合併其他器官異常，可考慮染色體檢驗 。 #預後如何? 如果沒甚麼重大事故發生( 這真的很難預料 )，一般人只有一顆腎臟是足夠的，有些人甚至是長大後意外發現自己只有一顆腎臟。 不過有些統計發現日後出現 高血壓的比例有增加 ，這需要特別注意。 #其他輔助尋找腎臟的其他方法: (for專業人士) 1. 找尋是否有腎上腺 2. 使用color doppler來尋找renal arteries所分配的地方是否有腎臟 3. 安排胎兒MRI #產前胎兒異常 #產前超音波 #單側腎臟發育不全

  <<關於孕婦胃食道逆流>> 記得懷孕期間對我而言最痛苦的一件事，莫過於腸胃道所造成的種種症狀 （我已經算是很好的了至少沒有吐過 ） 比較容易便祕脹氣那些都屬基本款，其他像是胃口變小 / 吃得下但是肚子很容易飽(省錢 ?)/胸口突然悶痛火燒心 族繁不及備載 那時候最大的心願就是卸貨後去勝博殿大吃豬排狂加白飯... 年底過節聚餐多，今天就來談一下孕婦的 #胃食道逆流和舒緩方式 ，讓大家孕期也可以快樂聚餐~ (聚餐歸聚餐，請注意體重還是要控制 ） 孕婦為什麼特別會胃食道逆流 1. 懷孕期間食道下段括約肌放鬆 2. 懷孕期間腹部壓力日漸增加 這兩點都會導致胃酸容易往上衝 —- 胃食道逆流的舒緩方法 #少量多餐 吃不下就不要硬吃! 到時候胃痛肚子脹不舒服只能怪自己嘴饞 #吃飽飯後至少隔兩到三小時再躺下 意思就是提早吃晚餐或是更晚點睡 #放慢吃東西的速度 這對外科系醫師如我簡直就是很困難，五分鐘吃完便當是訓練之一，但說實在的對消化不好啊... #睡高高 睡覺時上半身抬高(可以用多一顆枕頭/楔型枕頭或是任何一種方式讓上半身比較高) #少吃容易造成你胃食道逆流的食物 喝咖啡 吃甜食 ，又胃食道逆流了嗎? 請找出是哪些食物造成你的症狀，不一定是剛才說的咖啡甜食唷~像我的話就是精緻澱粉類 (正向思考: 如此一來才能好好控制體重阿~) 以上一些簡單的方式可以在家舒緩 萬一症狀還是很嚴重很痛苦， #孕期也有許多安全的胃藥可以服用 ，來產檢的時候記得跟醫師說唷!

最近一波出國熱潮，在門診也遇到越來越多孕婦說要開立試航證明，或是詢問出國相關事項，在這裡有關"懷孕出國"這件事，一併來解答~ Q1. 孕婦可以出國嗎? 當然可以。 但是說實在的，出國還是會有風險。有幾點是大家需要事先明白的~ (我沒有要恐嚇大家的意思，只是大家都是成年人了，在做決定前要先自己想清楚，才能為自己的決定負責 --->這句話適用於很多情況 ...>.<) 1. 萬一在國外有腹痛、出血等緊急狀況，就醫不一定方便 2. 萬一早產，所花費的醫療費用一定比台灣高 3. 孕期很多狀況是不可預測的，現在沒有不代表之後就不會發生 所以講到底，有沒有比較適合出國的週數呢? (請看下題) Q2. 甚麼週數適合出國? 這題沒有正解。 大部分的航空公司，規定34-36週之後就不能搭飛機了。 (每間規定有所不同) 為什麼? 主要是 接近足月的週數會陸續開始出現產兆  ->也就是要生了，有的人可能35週提早破水，或是36週提早陣痛，這些都是無法預測的，因此會避免大週數孕婦搭飛機。 第一孕期小週數的孕婦就比較沒差。不過要注意的是， 胎兒要能存活的基本週數大約是24週 ， 超過24週出國的人就要考慮是否能承擔萬一早產的風險。 20週之前的話，講白一點就是萬一怎麼了，胎兒也很難存活，所以可以比較放寬心(?)的出去玩。 Q3. 出國要注意甚麼? 該注意的，和平常沒有出國該注意的是一樣的。 #有沒有肚子痛、出血等可能早產的症狀? #胎動和平常是否差不多? 再來，孕婦腸胃道本來就比較多狀況，像是便祕脹氣消化不好胃食道逆流等，所以出國"嘗鮮"這件事建議謹慎一點。 另外，平常在國內沒甚麼在運動的孕婦，出國走景點逛街等樣樣來，一下子運動量比平常增加太多，也要注意是否有出現宮縮等情況。 所以平常在台灣就要多走路逛街了知道嗎? (誤) Q4. 出現甚麼樣的情形不適合出國? 前面有一直提到的，就是所謂早產的徵兆: 宮縮、出血。 另外還有一些合併的內科疾病， 特別是高血壓 ! ( 血壓這件事在孕婦身上可以變化非常快! 所以一定要小心謹慎看待 ) 萬一在出國前有出現這些症狀，強烈建議先回去找你的婦產科醫師檢查，討論狀況是否適合。 Q5. 搭飛機時有甚麼風險? 孕婦在懷孕時期，發生血栓的風險就比一般人還要高。 搭長途飛機如果久坐不動，除了水腫可能變...

過年前幫一個受到羊膜帶影響的寶寶追蹤超音波，說是在診所又有看到新的羊膜帶產生，不知道會不會對原本胎兒有進一步的影響? 以下就來談談甚麼是羊膜帶? 它會造成哪些影響? #羊膜是甚麼 包圍胎兒的膜有兩層，外層是絨毛膜，內層是羊膜。這兩層膜大概16-18週之間會貼合在一起，所以之後在超音波上是看不出來有幾層的。 #羊膜帶是甚麼 就是破碎的羊膜飄在羊水裡，會產生羊膜帶的原因眾說紛紜，有一說法是早期破水，另一說法是血管發育問題導致。不過不論是哪種理由， 通常都是偶發性，和遺傳關聯極低 。 #羊膜帶會造成哪些影響 把它想像成海裡纏繞海龜的塑膠袋一樣，有可能會影響到胎兒的發育。海龜的四肢如果被纏繞，有可能會缺血性的壞死； 而胎兒在發育過程中，如果也被羊膜帶繞住，輕則肢端發育出現問題，重則可能會致命 (纏繞到頭或是胸腔等重要構造) 不過這些影響通常在20週以前就差不多定型了，越早發生的羊膜帶可能影響的範圍越大；後期若是再出現的新羊膜帶，因為胎兒已經發育成型，通常都不會影響。 羊膜帶會造成的胎兒畸形非常多元，包含手腳指畸形，四肢不對稱的畸形(如果是對稱的可能要想到是其他症候群)，胸腹壁畸形像是腹壁裂(之前還有看過心臟被牽扯到外面的)，腦部畸形(如果牽扯到頭顱骨)等。 #需要處理嗎 通常會看羊膜帶纏繞的程度和範圍，再決定追蹤的間隔。非常積極的方式就是用胎兒鏡來把羊膜帶嘗試解開，不過這樣的案例必須慎選。 舉例來說，如果纏繞手臂，造成手前臂越來越水腫，可以考慮用胎兒鏡的方式把羊膜帶解開。但如果是羊膜帶已經纏繞造成三隻手指都沒有發育，用胎兒鏡解開羊膜帶手指也不會長回來。 #胎兒鏡有甚麼危險 是侵入性的檢查和治療，國外文獻報導處理羊膜帶的破水機率約40-60%，比雙胞胎輸血症候群的胎兒鏡雷射破水機率高出非常多!  --> 目前推測是會產生羊膜帶的案例，本身羊膜可能就比較脆弱，因此破水機率提高。 #產前胎兒異常 #胎兒超音波 #胎兒鏡 #胎兒治療

今天所介紹的腦室，只是腦部結構的一小部分，平常看起來都沒甚麼問題。 當它看起來怪怪(通常是較寬)的時候，就給了我們一個提示，要 注意胎兒染色體/腦部構造/身體結構 是否有其他異常。 在檢查胎兒腦部的時候，側腦室的寬度量測有標準切面，切到側腦室的atrium，還有脈絡叢glomus處。 量測範圍則是從內側到內側 。 圖取自於ISUOG practice guideline，詳細的畫出側腦室正確量法 當腦脊髓液過度累積在腦室裡面，就會造成腔室擴大。一般來說，量到大於一公分就可以被定義為ventriculomegaly。 依據超過一公分的程度，又細分為下列三種: 1. mild/borderline ventriculomegaly: 10-12mm 2. moderate ventriculomegaly: 12-15mm 3. severe ventriculomegaly: >15mm (也可以稱為hydrocephalus) #當我們看到腦室擴大時，該想到甚麼? (重要!!!) 1. 建議做傳統染色體和晶片檢查: 他是染色體異常的一個soft marker (常見和T21, triploidy有關) 2. 建議檢驗CMV以及toxoplasma: 有可能是先天性感染造成 3. 要注意其他腦部結構 ，來分辨腦室擴大的原因 (和預後也有很大的關係) 4. 要注意身體其他結 構 ，因為有數也數不清的syndrome和腦室擴大相關 #腦室擴大的鑑別診斷: 造成腦室擴大的原因太多，有可能是構造異常或發育不良或先天性感染。 1. 阻塞性 Obstructive   -這類型側腦室的型態通常是正常的，只是單純變寬 -如果 後顱窩的結構正常，比較像是大腦導水管狹窄 (aqueduct stenosis) ；如果結構異常，要考慮Chiari malformation或Dandy-Walker spectrum -在 嚴重的水腦之下，CSP可能看不到 ，較難跟ACC鑑別 -大腦鐮falx有發育  2. 發育不全類 Dysgenesis -這類型側腦室的型態會出現異常，像是tear-drop sign等 -->和ACC鑑別診斷 - CSP有異常 --> 和ACC/SOD鑑別診斷 -大腦皮質大部分不受影響 (schizencephal...

這題可大可小，今天主要講的是Camptodactyly和Clenched hands這兩者之間的不同。 高層次超音波的時候，除了腦部和心臟，家長們最常詢問的可能就是手指和腳趾有沒有五根。其實除了多趾以外，還有許多其他關於手腳的先天異常。觀察手有沒有正常的打開和握拳活動，就是高層次檢查的其中一個項目。 #Camptodactyly 特點: 1. 手指彎曲，常見是小指的proximal interphalangeal (PIP) joint這個關節彎曲  (當然也可能是其他手指) 2. 有可能只有一隻手指彎曲，也有可能是多根手指受到影響 手指關節示意圖，Camptodactyly是最右側的彎法 #Syndromic camptodactyly:   多根手指同時受影響，產前即嚴重彎曲，合併其他異常 --> 強烈建議染色體檢查 #有關聯之染色體異常: T13, T18, Pena-Shokeir syndrome, camptodactyly-arthropathy-coxa vara-pericarditis (CACP) syndrome #Clenched hands 雖然說胎兒很常握拳，但如果始終都握著拳頭則是不正常的。 Clenched hands就代表了手握拳一直沒有打開的狀態， 有時可能還會有食指和小指分別往內疊在中指和無名指上的情形，這是Trisomy 18典型的超音波特徵 。至於新生兒出生後，大腦皮質逐漸成熟，過幾個月手也不會一直握拳，而會呈現放鬆自然攤開的樣子。 因此胎兒時期看到clenched hands，最重要 排除T18(關聯性最強)和T13 之外，要想到可能會合併其他syndrome，關節攣縮或腦部等疾病。 超音波底下，不管看了多久手都是握拳狀態，始終沒有張開 小小結論，關於手腳的異常，如果只是單一事件(即單純一隻手多指或是一根手指彎曲，且沒有合併其他器官的異常)，通常都是偶發性的突變，不需要太擔心。

今天受邀參加我們醫院的乳癌多專科團隊討論會，演講懷孕期間乳癌的診斷與治療對策。 為什麼會有這樣的主題? 乳癌平均年齡越來越低，處於生育年齡的女性得到乳癌的比例也相對越來越高，而這樣懷孕期或哺乳期被診斷乳癌的例子，我自己這兩年就碰過一兩個。 都已經來過產後的回診，隔了一年又掛了門診，我問道:「那今天回來有甚麼狀況嗎?」 病人說:「不是懷孕啦~是後來有乳房的硬塊去檢查，才發現是乳癌，現在在吃抗賀爾蒙藥物，乳房外科的醫師建議要回婦產科追蹤的~」 心中聽了真的是萬分感慨... --- 以下便整理了幾個重點，懷孕中或哺乳期間的大家可以參考看看 #甚麼樣的腫塊該去檢查 懷孕和哺乳期間是我這輩子胸部最大的時候...=.= 再加上乳房從懷孕期就開始為了之後哺乳作準備，乳房摸起來的質地和沒懷孕的時候不太一樣，也較容易摸到一大塊硬硬的組織（通常是比較緻密的乳房組織，摸起來會有一大坨硬塊的感覺） 因此對於 異常的乳房腫塊會比較難偵測到，這也是為什麼懷孕期間被診斷的乳癌通常都比較嚴重，因為很容易延遲診斷 。 建議大家從還沒懷孕的時候就要有定期的乳房自我檢查，如果摸到和平常不一樣的腫塊，持續超過兩個禮拜，建議就診檢查! #懷孕期間可以做哪樣的乳房檢查 #超音波 和 #乳房攝影 都可以! 在懷孕期間的影像學檢查，大家通常都會擔心輻射劑量。 #超音波 本身是最安全的，可以對乳房還有附近的淋巴結做直接的檢查，而且有需要還可以針對可疑的病灶做穿刺切片。 #乳房攝影 的輻射劑量非常低，單次照射的劑量並不會增加胎兒異常或流產的風險。在懷孕期間若有需要，可以穿鉛衣遮蓋住孕期的腹部和骨盆腔，做好屏蔽即可。 不過以上檢查由於孕期乳房組織和平常結構不同，對於影像學的判讀是比平常的乳超或乳攝還要困難的~ 如果被診斷是乳癌，需要進一步檢查作 #癌症分期的話 ，可以優先考慮使用的影像學檢查如下: 1. 胸部X光 2. 腹部超音波 3. 不使用顯影劑的核磁共振 4. 調整劑量的正子攝影 #在懷孕期間被診斷乳癌的治療 這當然是case by case有所不同，不過治療處置基本上是和未懷孕前大同小異 手術: 所有孕期都可以接受手術 (主要考量麻醉藥物暴露的時間長短) 化學治療: 第二孕期之後就可以 (第二孕期後接受化學藥物治療，並不會增加胎兒異常的風險) 放射治療: 孕期不建議 (除非已經有威脅到生命徵象像...