懷孕期間的先天性感染

懷孕期間的先天性感染 - 巨細胞病毒

5月 10, 2021

初期產檢有很多自費項目，其中一項是一些先天性感染源的篩檢，所謂的TORCH。

T: 弓漿蟲

O: 其他 (B肝愛滋梅毒)

R: 德國麻疹

C: 巨細胞病毒

H: 皰疹

由於是自費所以並不是每個孕婦都會檢驗，但是在門診中有些案例是強烈建議要加驗此項的。
比較常見的就是超音波出現異常，像是腦室擴大或是腦部/肝臟有鈣化點之類。

今天整理的是最常見的先天性病毒感染 --- #巨細胞病毒 (cytomegalovirus，簡稱CMV)
此病毒感染在成人算常見，症狀常被認為是感冒之類也不會特別去檢驗。
一直到懷孕之後，才會有機會對我們的下一代產生影響。

Q: 會有甚麼症狀呢? 

1. 大部分(75-90%)的胎兒出生後沒有異常，約10-25%的胎兒日後會有症狀(小頭症、肝脾腫大、出血點、黃疸、貧血、影響聽力等)，而有症狀的寶寶中約20-30%會因為凝血功能異常、肝臟功能異常等死亡。

2. 神經學症狀部分: 約5-15%在往後發展會出現聽力/視力受損、發展遲緩等症狀。

3. 超音波完全正常的寶寶，不代表就不會有症狀。第一孕期感染者，大約還是會有12-27%左右出現聽力/神經學症狀(聽力16%，神經學11%)。第二三孕期感染者，大多不會有聽力/神經學症狀，以胎兒較小(SGA)為主要表現


Q: 超音波會出現何種異常呢??
常見的超音波特徵是腦部出現鈣化點，此時會懷疑是否有先天性感染。

以下兩點超重要!!
#只有少於四分之一的胎兒會出現超音波異常!!
代表有很大一部分的人可能有潛在的CMV感染只是我們沒驗也不知道。

1. 大多文獻表示：有超音波異常的通常比較能判斷預後較差。
#無合併的超音波異常不保證日後一定發展正常!!
所以確認CMV感染的胎兒，不能完全用超音波來斷定這個寶寶之後的預後。
這也是我們目前最大的限制，在產前諮詢這部分的困難之處。

2. 不過也有不少文獻回溯統計，發現有感染但是超音波/核磁共振正常的胎兒，出生後早期的神經學發展也和一般人無異。


Q: 至於是哪些超音波異常會讓我們覺得怪怪的，想要來驗一下先天性感染的部分呢?

1. 胎兒生長遲滯
2. 大腦側腦室擴大
3. 小頭症
4. 顱內鈣化點
5. 腹水
6. 肝臟鈣化點
7. 羊水量異常 (通常過少)
8. 腸子過亮
9. 肺部積水
10. 胎兒水腫

#建議追蹤方式 
建議診斷後，可每兩週-四週追蹤超音波，看是否有出現CMV感染的一些徵兆。
胎兒核磁共振(fetal MRI)可針對有腦部異常的胎兒作更進一步檢查與判斷


Q: 胎兒感染巨細胞病毒，要如何確診?
孕期標準診斷: 抽羊水做培養/PCR
羊膜穿刺的執行時間應該和診斷時間間隔七星期以上，或是懷孕21週之後再抽。
最新文獻指出，17週之後即可抽，但是建議最好還是和診斷時間間隔八週以上，以降低偽陰性。

主要因為從感染之後，巨細胞病毒需要一段時間複製並且累積一定的量，才足以被我們檢驗出來。

以前認為DNA的量和疾病嚴重度有相關，但後續有很多研究發現無法完全定量來決定症狀嚴重度，因此病毒量對於症狀嚴重的判斷仍然有爭議。


Q: 抽羊水就好了嗎？有需要做臍帶血來驗驗看胎兒的血有沒有IgM抗體？
基本上不建議。
第一是抽胎兒臍帶血有風險；第二是IgM製造不會這麼快，有可能到懷孕晚期才會出現。


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醫療人員學術專區:
(實在是太複雜每看一次都要再複習一次，索性幫大家做小筆記) 

#如何診斷原發性感染 (primary infection)
出現血清轉換 (seroconversion): 之前血液中IgG(-)，但後來驗到IgG(+)者。
血液中IgM (+)，且IgG親和性低 (low IgG avidity)。

#如何診斷繼發性感染再度感染 (recurrent infection)
定義：即之前已經感染過CMV，最近又有再次感染的狀況。
懷孕前IgG(+)，懷孕後IgG濃度上升，且IgG親和性高 (high IgG avidity)。
(有無IgM不影響，都有可能)

#此兩種感染對於子宮內感染有差異嗎
當然有。
原發性感染造成子宮內垂直感染的機率約30-40%，且其中20-25%會有後遺症。
如果是繼發性感染，則降低到只有1%。

#IgM陽性代表意義
IgM在10%續發性感染的病人上會被驗到，在原發性感染的數個月(久至一年)之後也會出現。
因此代表病人曾經在懷孕前有原發性感染 或是 為少數續發性感染的病人。

IgG (-), IgM (+) ->建議隔一陣子再驗IgG。如果IgG轉陽性，則是出現seroconversion，懷疑是近期的感染

IgG(+), IgM(+) -> 近期感染機率高，如果Avidity test是低親和性，則高度懷疑是最近的感染

IgM陰性則比較不準確，且波動變化大，因此IgG (+)  IgM (-)，不能完全推斷就是之前的感染，建議搭配Avidity test，比較確切知道感染的時間點。


#IgG親和力如何判斷

> 60%: 過去的感染 / 續發性感染。
< 30%: 近期 (小於三個月)的原發性感染。