Dr. Kang

胸腺是個很低調的器官，沒事我們不會去看它。 但是如果要問胎兒的胸腺產前看得到嗎? 答案是肯定的。 胸腺在超音波底下的性質，和卵巢畸胎瘤有點類似 低迴音的背景，配上絲絲高回音的線段 位置在胸骨後心臟前，3VV往胸側可以找到 (下圖紅色圈圈的部分) #甚麼時候要注意胸腺? 常見是發現有先天性心臟異常，如法洛氏四重症、IAA等，要懷疑是否有DiGeorge syndrome時，我們就會去找找看胸腺是否沒有發育。 * DiGeorge通常胸腺會發育不良或是沒有發育 *當然診斷是否為DiGeorge還是以晶片檢驗為主 #胸腺發育不良和哪些診斷可能相關? DiGeorge syndrome, chondrodysplasia, intrauterine growth restriction (IUGR), chorioamnionitis, 嚴重免疫力低下 一般來說胎兒的胸腺大小，隨著週數增加而變大，出生之後才會慢慢萎縮。 只是也有可能因為胎兒姿勢或是手腳擋住，週數大了也不一定可以看得清楚。 當然也有胸腺比同時期胎兒還大，或是其實不單純是胸腺的情形發生。 如果縱膈腔有類似的病灶出現，還要排除是否為畸胎瘤等其他腫瘤。 偶爾會發現胸腺過大的情形，一般來說胸腺要在3VV前才看得比較清楚， 但這位胎兒的胸腺已經擴大到4C view都可以看得到。 此時如果診斷是單純胸腺比一般人大，追蹤起來通常都不太有問題。 所以要提醒大家的是，別忘記有胸腺這個器官。 不然有時候在照心臟的時候看到旁邊突然長了和肺部不同回音的病灶，會特別緊張呢!

我們在看胎兒心臟的時候，除了基本的動脈和心房心室連接以外，還會針對大條的動脈做血流的量測 (包含主動脈和肺動脈)。 動脈血管的連接，就是要確定右心室連接到肺動脈，左心室連接到主動脈。 血管的粗細有時候肉眼沒辦法做很精準的判斷，因此如果是輕微的狹窄單純使用2D超音波不一定能看得出來，這時候加上flow velocity的量測就可以做輔助。這就是為什麼心臟基本切面還會包含RVOT和LVOT的血流流速。 以下針對 肺動脈狹窄 做一些整理與分享 --- #肺動脈狹窄(pulmonary stenosis) - 等級從輕微到嚴重。 - 根據狹窄的位置，又分成 最常見的肺動脈瓣狹窄(pulmonary valve stenosis) ，瓣膜下的肺動脈狹窄(subvalvular pulmonary stenosis)，以及少見的瓣膜上的肺動脈狹窄(supravalvular pulmonary stenosis)。 - 算是常見的心臟疾病，可以單獨出現，也可能合併其他心臟問題。 - 相關的心臟異常: tricuspid atresia, Ebstein anomaly, TOF, TGA, DORV。 #超音波下的特徵 - 根據狹窄位置稍有不同，不過常見的肺動脈瓣狹窄，在RVOT可見瓣膜處較窄，或是瓣膜明顯增厚變白(表示瓣膜發育有問題)。 (如果瓣膜整個都不動，且沒有血流經過，就可能是Pulmonary atresia) - 在3VV看到的肺動脈則有可能出現post-stenotic dilatation和turbulent flow，套上color doppler會有彩色的紊流，而且會變得比較鼓脹。                                         左上為RVOT看似瓣膜處較狹窄，瓣膜也變得比較明顯。                                         右上為3VV，PA明顯比Ao大很多。                                         左下為post-stenotic turbulent flow。                                         右下為3VV套上color的情形，可以比較PA和Ao的血流方向。 - 利用血流流速也可以得到驗證，通常肺動脈

先前在談小腦發育不全的時候有講到 我們超音波看小腦的切面也會同時量測腦室大池的寬度 這時候切面的正確與否就顯得非常重要! 「記得要切到透明中膈CSP」 斜切或是切面不標準，就有可能量測到過寬的腦室大池 #定義 超音波底下量測腦室大池寬度大於1公分，即為mega cisterna magna 單純腦室大池量測超過一公分，小腦型態看起來正常 #單純腦室大池擴大 (Isolated mega cisterna magna) 大部分預後正常，若為單一發現且無合併腦室擴大則預後良好 要排除其他腦部異常: 如infarction, inflammation/infection(CMV) 若還有其他發現也要考慮是否有染色體異常(T18) #鑑別診斷 要做好鑑別診斷， 很重要的一點是要判斷小腦發育是否正常 小腦的vermis是否有發育?  如果 vermis發育不全 則要懷疑是 vermis hypoplasia 如果 合併大腦天幕上升 ，則懷疑是 Dandy-walker malformation 如果小腦的vermins發育良好，小腦本身結構也沒有問題 則有可能是「Blake pouch cyst」或是單純「Mega cisterna magna」 那要如何分辨「Blake pouch cyst」或是單純「Mega cisterna magna」 這就要看 腦幹與vermis的角度 來判讀  -> Tegmentovermian angle   這是甚麼神奇的角度? 用下列圖示來說明 淺藍色代表的是小腦 搭配和橘色腦幹的角度還有大腦天幕的角度來做鑑別診斷 一般Mega cisterna magna不會造成vermis往上旋轉 Blake pouch cyst的產生則是因為發育中nonperforation of foramen Magendie所致 所以側面看來，腦幹和小腦vermis之間的空間會被撐開，造成vermis會被往上抬 所以到頭來最重要的，還是小腦和vermis的型態 除了vermis有沒有發育以外，sagittal view的tegmentovermian angle (TVA)也是輔助判斷的工具 #胎兒超音波 #胎兒腦部超音波 #產前診斷 #腦室大池

為什麼會提到這個困難複雜又深奧的主題呢? 一大清早去產房開刀的時候，剛好有學妹問到，但是孕期的先天性感染真的是很複雜阿，TORCH每項都要很清楚實在是太困難了~ 於是乎就產出了這篇專門針對弓漿蟲的衛教文啦~ 關於弓漿蟲檢測 Q1: 備孕期間有需要做弓漿蟲檢測嗎?  備孕期間感染導致先天性弓漿蟲感染的機率非常非常低，因此針對 備孕期間是否有需要檢測目前並無建議 。 驗了如果發現自己處於急性感染期，頂多先接受藥物治療。 至於急性感染弓漿蟲多久之後才適合懷孕? 目前也無法有定論，保守的專家建議隔半年再懷孕。 Q2:  懷孕時期每個人都要檢驗嗎? 至於懷孕後，是不是每個人都應該要普篩呢? 弓漿蟲在台灣並不是盛行率太高的感染，因此普篩目前並不建議。 臨床上建議有感染風險(養貓或是常吃生食)，或是有超音波異常發現 (如顱內鈣化點、水腦、胎兒水腫、肝脾腫大、胎盤厚度增加等)懷疑先天性感染的患者再進行檢驗。 Q3:如何診斷? 初步篩檢通常檢驗IgG和IgM。 急性感染一週後，IgM會被驗出，但是有可能持續幾個月甚至幾年。因此需要合併IgG系列追蹤才有辦法判斷是否為近期感染。 急性感染後兩週，IgG會上升，在6-8週達到最高峰；之後只要曾經感染過，就都會驗到IgG。 #IgM(+), IgG(+): 近期感染或是曾經感染過。 -> 通常會隔四到六週再驗一次，如果IgG有持續上升(上升四倍以上)，則懷疑為近期感染。 -> 和初次診斷至少隔四到五周以上，再考慮抽羊水PCR來檢驗胎兒是否有感染。 (和CMV巨細胞病毒感染一樣，通常建議間隔四五週且超過17-18週以後再抽羊水較有意義，太早抽有可能驗不到。) (抽取臍帶血反而沒有羊水準確，而且需要更大週數才有辦法進行) (文獻指出，羊水寄生蟲的數量和嚴重程度有正相關) #IgM(+), IgG(-): 急性感染的非常早期，或是偽陽性。 #IgM(-), IgG(+): 曾經感染過，有產生抗體。 #IgM(-), IgG(-): 沒有被感染過。 Q4:是否有除了IgG和IgM以外的輔助檢驗方式? 有，和巨細胞病毒一樣，檢驗親和力(avidity test)。高親和力表示距離感染時間至少四個月以上，排除近期感染，孕婦們就比較不用擔心。 關於孕期感染弓漿蟲 Q1: 孕期弓漿蟲感染需要治療嗎? 目前無統一的臨床指引建議。 有一說是接受藥物

這篇是針對胎兒心臟超音波的基本報告寫法，還有一些特別會用到的名詞來做介紹。 適合要從一般正常超音波準備跨足到異常超音波領域的人們享用。 在住院醫師訓練時期，一般的胎兒超音波並不需要寫到這麼詳細。 但是針對有先天性胎兒心臟病的案例，以下所列出的項目都是需要去確認的。 #判定臟器位置 --> 即situs 是situs solitus, situs inversus, 還是situs ambiguous? 1. Situs solitus: 一般人正常狀況，內臟都在正確的位置 2. Situs inversus: 內臟位置左右相反，心臟在右側，胃在右側 3. Situs ambiguous: 最難判斷的狀況。心臟不一定完全靠左或靠右，有可能在中間；另外肝臟的位置也可能置中，依據LAI或是RAI不同的情形，脾臟的數量可能不同(但這在超音波下很難判斷) 有時候心臟位置或是連接無法判定，也需要找IVC(下腔靜脈)連接的心臟腔室來做輔助判斷。(正常來說IVC偏右，會連接到RA) 這張超音波照片顯示IVC在胎兒的左側，和平常的位置不同 #判定心臟位置 (如果先前有懷疑heterotaxy或是situs inversus，就要標明心臟是位在哪邊) 1. Levoposition: 這其實是正常的狀況，所以通常不會特別寫出來 2. Dextroposition: 心臟位置在右邊，這和一般情形不同，因此需要在報告上標註 #判定心軸 1. Levocardia: 正常情況，心軸(心尖)朝左 2. Dextrocardia: 心軸朝右 3. Mesocardia: 心尖指向中間，這時候要仔細檢查是否有內臟錯位或是動脈連接錯誤的情形 此圖的心尖沒有那麼朝左，所以算是mesocardia。 #心室位置是否正確? D-loop/L-loop?  1. D-loop ventricle: 正常情況，RV位置在LV的右邊( 主要判定的是RV inflow trac t) 2. L-loop ventricle: RV位置在LV的左邊。在situs solitus的狀況來看，這樣就算是inverted #心房心室連接是否正確? 1. AV concordant (concordant loop): 正常情況，右心房連接的是右心室 2. AV discordant (discordant loo

"欸!你怎麼不喝酒阿?懷孕了喔?" "痾...(支吾其詞)" "哀呀!你不要戳破啦 他還沒三個月不能說" 這彷彿是現實中常常上演的劇碼。 到底為什麼以前都被告誡說懷孕沒有三個月不能說?這其中有甚麼奧秘嗎? 其實懷孕確實要到三個月後胚胎的狀況才比較穩定，在以往醫療沒那麼進步的時候，如果小週數流產了，常常無法得知確切的原因，只能歸罪於一些巧合， 像是拿剪刀, 搬家, 移動了床位等等 。但在醫學進步的現在，我們知道 早期的流產很多都是因為胚胎發育本身出現問題，像是染色體異常，或是遲遲無法出現心跳的空砲彈(也就是萎縮卵)；再來就是母親本身的原因像是有些自體免疫疾病，或是子宮的環境不適合造成的 。 因此這時候的小產，通常是以"胚胎自然淘汰"作為解釋，如果是不小心遇到一次，只能說是運氣比較不好，大致上下一胎都沒甚麼問題。 早期的小產，可以藉由去驗流產物的染色體來得知是否是因為染色體異常造成；而如果很不幸的，是發生兩三次以上小週數的自然流產， 這時候就需要求助婦產科醫師，來查詢看看是否是因為父母雙方染色體有異常造成無法有正常的胚胎，或是其他的內科免疫系統或內分泌系統出問題所造成的。 那麼當你自己用驗孕棒驗到懷孕，或是月經遲遲不來的時候，下一步該怎麼辦呢? 驗孕棒的準確度也是頗高有到99%，因此如果驗了發現是很明顯的兩條線，通常都沒有甚麼疑問。如果覺得好像其中有一條線比較淡，可以再試另外一家驗孕棒，或是隔幾天在驗驗看。確認或無法確認懷孕的，下一步其實都是去找婦產科醫師。 到了婦產科醫師這邊，通常也會驗尿或驗血來確認是否懷孕，另外也會使用超音波來確認胚胎著床的位置。 超音波要到至少五周以上才會看到比較明顯的懷孕囊，因此在這之前並沒有辦法單純用超音波很明確地確認懷孕的情形。另外一個輔助方法是驗血( 抽血確定絨毛性腺激素正常等倍上升)，這可以在還沒確認妊娠胚囊的時期來評估是不是一個正常的懷孕 。 甚麼是不正常的懷孕? 其實我們就是害怕有 子宮外孕 的情形。子宮外孕就是胚胎著床在子宮以外的位置，最常見是輸卵管，再來也可能出現在卵巢 、 子宮角 、 子宮頸，甚至是肚子裡面。 這種不正常的懷孕通常會用肚子痛或是不正常陰道出血來表現 。由於胚胎著床周遭會有很豐富的血流，所以如果不小心這個胚胎破掉了，則會造成腹腔內大出

胎兒腎臟常見的異常，大概就是腎盂水腫，這大部分在出生後都會自動消失。 有少部分的胎兒，當我們在檢查超音波的時候，發現原本應該是腎臟的地方卻沒有出現。 這時候我們除了懷疑他先天性腎臟沒有發育之外，還要找找看腹腔骨盆腔內有沒有疑似腎臟的結構。 --- 以下是幾種腎臟發育不良的情形: 1. 雙側腎臟都沒有出現 如果找半天都 找不到兩顆腎臟，再合併沒有羊水，就很符合先天性腎臟無發育的情形 。 這樣的情形是會致命的，除了沒有辦法製造尿液之外，沒有羊水的情形也會讓胎兒肺臟發育不良，嚴重影響預後。 *要注意的是，這類型的胎兒在第一孕期可能還是會有羊水存在~( 因為第一孕期的羊水並非由胎兒製造尿液所得來，而是經由透析原理穿過胎盤羊膜而來 ) 因此沒有羊水這件事通常到16-17週才會比較明顯。 2. 單側腎臟沒有出現 單腎發育不良的比例較雙側高，通常看不到腎臟的那一側，會被腸子取代；而對側的腎臟會代償性的增大。 這類胎兒羊水量通常是正常的，膀胱也清楚可見。 由於腎臟在胎兒時期很容易因為姿勢不良看不清楚，或是看起來和旁邊的腸子很相像，週數大一點之後來追蹤，會發現有些案例的腎臟其實有正常發育，或是稍微萎縮。 3. 異位腎 腎臟沒有在renal fossa (腎臟原本應該存在的地方)，有可能往下跑到骨盆腔附近。 --- #需要做其他檢查嗎? 單腎或雙腎發育不良，大部分是偶發性的突變。 大約10%和某些遺傳症候群相關，像是Fraser syndrome, VACTREL等。 大約1-2%被發現有染色體異常，大部分是Trisomy 18。 一般是建議如果有 合併其他器官異常，可考慮染色體檢驗 。 #預後如何? 如果沒甚麼重大事故發生( 這真的很難預料 )，一般人只有一顆腎臟是足夠的，有些人甚至是長大後意外發現自己只有一顆腎臟。 不過有些統計發現日後出現 高血壓的比例有增加 ，這需要特別注意。 #其他輔助尋找腎臟的其他方法: (for專業人士) 1. 找尋是否有腎上腺 2. 使用color doppler來尋找renal arteries所分配的地方是否有腎臟 3. 安排胎兒MRI #產前胎兒異常 #產前超音波 #單側腎臟發育不全

  <<關於孕婦胃食道逆流>> 記得懷孕期間對我而言最痛苦的一件事，莫過於腸胃道所造成的種種症狀 （我已經算是很好的了至少沒有吐過 ） 比較容易便祕脹氣那些都屬基本款，其他像是胃口變小 / 吃得下但是肚子很容易飽(省錢 ?)/胸口突然悶痛火燒心 族繁不及備載 那時候最大的心願就是卸貨後去勝博殿大吃豬排狂加白飯... 年底過節聚餐多，今天就來談一下孕婦的 #胃食道逆流和舒緩方式 ，讓大家孕期也可以快樂聚餐~ (聚餐歸聚餐，請注意體重還是要控制 ） 孕婦為什麼特別會胃食道逆流 1. 懷孕期間食道下段括約肌放鬆 2. 懷孕期間腹部壓力日漸增加 這兩點都會導致胃酸容易往上衝 —- 胃食道逆流的舒緩方法 #少量多餐 吃不下就不要硬吃! 到時候胃痛肚子脹不舒服只能怪自己嘴饞 #吃飽飯後至少隔兩到三小時再躺下 意思就是提早吃晚餐或是更晚點睡 #放慢吃東西的速度 這對外科系醫師如我簡直就是很困難，五分鐘吃完便當是訓練之一，但說實在的對消化不好啊... #睡高高 睡覺時上半身抬高(可以用多一顆枕頭/楔型枕頭或是任何一種方式讓上半身比較高) #少吃容易造成你胃食道逆流的食物 喝咖啡 吃甜食 ，又胃食道逆流了嗎? 請找出是哪些食物造成你的症狀，不一定是剛才說的咖啡甜食唷~像我的話就是精緻澱粉類 (正向思考: 如此一來才能好好控制體重阿~) 以上一些簡單的方式可以在家舒緩 萬一症狀還是很嚴重很痛苦， #孕期也有許多安全的胃藥可以服用 ，來產檢的時候記得跟醫師說唷!

最近一波出國熱潮，在門診也遇到越來越多孕婦說要開立試航證明，或是詢問出國相關事項，在這裡有關"懷孕出國"這件事，一併來解答~ Q1. 孕婦可以出國嗎? 當然可以。 但是說實在的，出國還是會有風險。有幾點是大家需要事先明白的~ (我沒有要恐嚇大家的意思，只是大家都是成年人了，在做決定前要先自己想清楚，才能為自己的決定負責 --->這句話適用於很多情況 ...>.<) 1. 萬一在國外有腹痛、出血等緊急狀況，就醫不一定方便 2. 萬一早產，所花費的醫療費用一定比台灣高 3. 孕期很多狀況是不可預測的，現在沒有不代表之後就不會發生 所以講到底，有沒有比較適合出國的週數呢? (請看下題) Q2. 甚麼週數適合出國? 這題沒有正解。 大部分的航空公司，規定34-36週之後就不能搭飛機了。 (每間規定有所不同) 為什麼? 主要是 接近足月的週數會陸續開始出現產兆  ->也就是要生了，有的人可能35週提早破水，或是36週提早陣痛，這些都是無法預測的，因此會避免大週數孕婦搭飛機。 第一孕期小週數的孕婦就比較沒差。不過要注意的是， 胎兒要能存活的基本週數大約是24週 ， 超過24週出國的人就要考慮是否能承擔萬一早產的風險。 20週之前的話，講白一點就是萬一怎麼了，胎兒也很難存活，所以可以比較放寬心(?)的出去玩。 Q3. 出國要注意甚麼? 該注意的，和平常沒有出國該注意的是一樣的。 #有沒有肚子痛、出血等可能早產的症狀? #胎動和平常是否差不多? 再來，孕婦腸胃道本來就比較多狀況，像是便祕脹氣消化不好胃食道逆流等，所以出國"嘗鮮"這件事建議謹慎一點。 另外，平常在國內沒甚麼在運動的孕婦，出國走景點逛街等樣樣來，一下子運動量比平常增加太多，也要注意是否有出現宮縮等情況。 所以平常在台灣就要多走路逛街了知道嗎? (誤) Q4. 出現甚麼樣的情形不適合出國? 前面有一直提到的，就是所謂早產的徵兆: 宮縮、出血。 另外還有一些合併的內科疾病， 特別是高血壓 ! ( 血壓這件事在孕婦身上可以變化非常快! 所以一定要小心謹慎看待 ) 萬一在出國前有出現這些症狀，強烈建議先回去找你的婦產科醫師檢查，討論狀況是否適合。 Q5. 搭飛機時有甚麼風險? 孕婦在懷孕時期，發生血栓的風險就比一般人還要高。 搭長途飛機如果久坐不動，除了水腫可能變